Nama Penuh (Wajib Isi)

Nombor Kad Pengenalan (Wajib Isi)

Nombor Telefon (Wajib Isi)

Nombor Telefon Rumah / Pejabat (Wajib Isi)

Nama Penuh Emergency Contact (Suami/Isteri/Serumah)(Wajib Isi)

Nombor Telefon Emergency (Suami/Isteri/Serumah) (Wajib Isi)

Email (Wajib Isi)

Nama Bank (Wajib Isi)

No Akaun Bank / Kad Kredit / Debit (Wajib Isi)

Nama Agen / Nombor ID

Model CUCKOO (Sila Pilih)

PENAPIS AIR

MARVEL - RM 70.75 / sebulanIRIS TOP - RM 94.34 x 60 BulanIRIS TOP - RM 113.21 x 48 BulanIRIS TOP - RM 132.08 x 36 BulanIRIS TOP - RM 150.94 x 30 BulanIRIS TOP - RM 169.81 x 24 BulanIRIS TOP - RM 188.68 x 18 BulanFUSION TOP - RM 98 / sebulanKING TOP - RM 75.47 x 60 BulanKING TOP - RM 84.91 x 48 BulanKING TOP - RM 94.34 x 36 BulanKING TOP - RM 103.77 x 30 BulanKING TOP - RM 113.21 x 24 BulanKING TOP - RM 122.64 x 18 BulanICON - RM 113.21 / sebulanFUSION STAND - RM 115 / sebulanKING STAND - RM 115 x 18 BulanDELUXE - RM 122.64 / sebulanQUEEN STAND - RM 120 x 60 BulanQUEEN STAND - RM 140 x 48 BulanQUEEN STAND - RM 160 x 36 BulanQUEEN STAND - RM 180 x 30 BulanQUEEN STAND - RM 200 x 24 BulanQUEEN STAND - RM 230 x 18 BulanJAZZ - RM 150.94 / sebulanPRINCE - RM 160 / sebulan

PENAPIS UDARA

B- MODEL (Purifier Udara) - RM 113.21 / sebulanC+ (Purifier Udara) - RM 120 / sebulanC-Model - RM 75.47 x 60 BulanC-Model - RM 84.91 x 48 BulanC-Model - RM 94.34 x 36 BulanC-Model - RM 103.77 x 30 BulanC-Model - RM 122.64 x 24 BulanC-Model - RM 132.08 x 18 BulanD-Model - RM 110 x 60 BulanD-Model - RM 130 x 48 BulanD-Model - RM 150 x 36 BulanD-Model - RM 170 x 30 BulanD-Model - RM 190 x 24 BulanD-Model - RM 210 x 18 Bulan

ALATAN DAPUR

INDUCTRIO - RM 110 x 60 BulanINDUCTRIO - RM 130 x 48 BulanINDUCTRIO - RM 150 x 36 BulanINDUCTRIO - RM 170 x 30 BulanINDUCTRIO - RM 190 x 24 BulanINDUCTRIO - RM 210 x 18 Bulan

Alamat Pemasangan (Wajib Isi)

Gambar IC Hadapan dan Kad Credit / Debit hadapan sahaja (Wajib Isi)

Lain-lain (Gambar Hadapan Kad Credit / Debit )

Sila Tandatangan